福祉学習　申込カード
	   年　月　日	Ｎo.		

	依
頼
者	氏　　名
(団体名・学校名)	
	
		連 絡 先	 ☎（　　　）   　－      　　Fax（　　　）			
	
依

頼

内

容	福祉学習
希望内容	
	
		希　望　内　容（具体的な内容の希望があれば記入ください）	

			

			
			
	日程時間

（集合時間）	令和　年　月　日（　）
　　時　分～　　時　分
（　　時　分　　）	場　　所

	（対象学年）・
人数	（生徒　　　　年生）
合計　　　　名	当日の体制（学校のみ記入）	教諭
（　　先生・ 　先生 他　名）	
	費　用
	無料 ※ただし、材料費など実費が必要な場合、体験用具等を使用し破損・紛失があった場合は使用者の責任において負担願います。	打ち合わせ希望日
（時間）	【第一希望】 　/　
【第二希望】 　/
【第三希望】　 /	
	Ｖ災害共済加入状況	 加　入（　  年　  月　  日） ・ 未 加 入	
	処

理

状

況		

			

			
  加西市ボランティア・市民活動センター　5０７９０－４３－８１３３　Fax０７９０－４２－６６５５