個人ボランティア登録カード

      加西市ボランティア・市民活動センター

 登録年月日	
    年　　月　　日	

 №	
	
 廃止年月日	
    年　　月　　日	

	

性別	
生年月日	
Ｔ/Ｓ/Ｈ 　  年　　月　　日	
	
氏　　名

	男
・
女	 ＴＥＬ
 携帯
 FAX	(          )     -
(          )     -
(          )     -	
	
住　　所　	(〒		      )                    	

	

希望する

活動/要件

	1.給食サービス（配達）  　2．給食サービス（調理）

3.裁縫(介護用品)   4.介助(外出)　 5.介助(ディサービス・ホーム) 

6.訪問(施設・友愛)  7.話し相手（高齢者）   8.情報紙 　　            
9.レクリエーション指導  

10.実技指導　「心肺蘇生法・応急手当・その他（　　　　）」

11.園芸　12.日曜大工 　13.写真撮影、編集　14.パソコン・ワープロ　

15.美容・理容サービス　16.演芸 　

17.講話　　歴史 ・ 民話 ・ 風俗 ・ 医療保健 ・ 自然 ・ スポーツ 
　　　　　仏教・福祉（ 老人 ・ 児童 ）・ 交通安全 ・ 園芸 
　　　　　その他(         )」

18.紙芝居  19.絵本の読み聞かせ  20.託児　21.子供会育成　　　　　
22.子育て支援   23.子育て応援団 　24.災害ボランティア   

25.その他（         　　　　　　　　　　 　）

	
曜日	
  月	
  火	
  水	
  木	
  金	
  土	
  日	

	
			
時間	
  ～	
  ～	
  ～	
  ～	
  ～	
  ～	
  ～		
			
場所	
1.家庭　2.施設　3.地域　4.その他(               ）		
						
	免　　許
資　　格
特　　技	

	
区　　分	
1.学生 2.勤労者 3.自営業 4.主婦 5.高齢者 6.その他(          )	
	
健康状態	
1.普通　　2.やや弱い　　3.持病あり(                         )	

※処　理
	
　	
加　　入  ・　未 加 入	
		
　	
    　 年　　　月　　　日　	
	備　　考	 災害ボランティア登録（する・しない） ←災害時の支援です。
 活動開始年月日：　　　　年　　　月　　　日から活動開始	

○以上の個人情報を施設・団体・個人等へ公開してもよろしいですか？ （□可／□不可） ○可の場合、直接施設・団体等から連絡してもよろしいですか？ （□可／□不可）